急性心不全治療ガイドライン(2011年改訂版)
Guidelines for Treatment of Acute Heart Failure( JCS 2011)
 
心係数(L/min/m2)
Ⅰ正常肺動脈楔入圧(mmHg)Ⅲ乏血性ショックを含む(hypovolemic shock)2.2
0 18Ⅳ心原性ショックを含む(cardiogenic shock)Ⅱ
低灌流所見の有無なしなしありありうっ血所見 起座呼吸
 頸静脈圧の上昇 浮腫 腹水 肝頸静脈逆流
低灌流所見 小さい脈圧 四肢冷感 傾眠傾向
 低Na血症うっ血の所見の有無  腎機能悪化
dry-warm
A
wet-warm
B
dry-cold
L
wet-cold
クラスⅠ 心不全の徴候なし
クラスⅡ 軽度~中等度心不全
     ラ音聴取領域が全肺野の50%未満
クラスⅢ 重症心不全
     肺水腫,ラ音聴取領域が全肺野の50%以上
クラスⅣ 心原性ショック
     血圧90mmHg未満,尿量減少,チアノーゼ,
     冷たく湿った皮膚,意識障害を伴う
Ⅰ度  心疾患はあるが身体活動に制限はない.
    日常的な身体活動では著しい疲労,動悸,呼吸困難あ
るいは狭心痛を生じない.
Ⅱ度  軽度の身体活動の制限がある.安静時には無症状.
    日常的な身体活動で疲労,動悸,呼吸困難あるいは狭
心痛を生じる
Ⅲ度  高度な身体活動の制限がある.安静時には無症状.
    日常的な身体活動以下の労作で疲労,動悸,呼吸困難
あるいは狭心痛を生じる.
Ⅳ度  心疾患のためいかなる身体活動も制限される.
    心不全症状や狭心痛が安静時にも存在する.わずかな
労作でこれらの症状は増悪する.
(付)  Ⅱs度:身体活動に軽度制限のある場合
   Ⅱm度:身体活動に中等度制限のある場合
心拍数/分
収縮期血圧mmHg心係数平均肺動脈楔入圧Killip分類
Forrester分類利尿末梢循環不全脳など重要臓器の
血流低下①急性非代償性心不全上昇/低下低下,正常/上昇
低下,正常/上昇軽度上昇Ⅱ Ⅱ あり/低下あり/なしなし
②高血圧性急性心不全通常は上昇上昇上昇/低下上昇Ⅱ- Ⅳ Ⅱ- Ⅲ あり/低下あり/なし
あり中枢神経症状を伴う*③急性肺水腫上昇低下,正常/上昇低下上昇Ⅲ Ⅱ/Ⅳ ありあり/なしなし/あり④心原性ショック (1)低心拍出量症候群 (2)重症心原性ショック
上昇>90低下,正常<90低下低下上昇上昇Ⅲ- ⅣⅣⅢ- ⅣⅣ低下乏尿あり
著明ありあり⑤高拍出性心不全上昇上昇/低下上昇
上昇あり
/
上昇なし
Ⅱ Ⅰ- Ⅱ ありなしなし
⑥急性右心不全低下が多い低下低下低下Ⅰ Ⅰ,Ⅲ あり/低下あり/なしあり/なし
平均肺動脈楔入圧:上昇は18mmHg以上を目安とする. *:高血圧性緊急症がある場合に認められる.
 急性心不全とは,「心臓に器質的および/あるいは機能的異常が生じて急速に心ポンプ機能の代償機転が破綻し,心室拡張末期圧の上昇や主要臓
器への灌流不全を来たし,それに基づく症状や徴候が急性に出現,あるいは悪化した病態」をいう.急性心不全は,新規発症や慢性心不全の急性増
悪により起こるが,症状や徴候は軽症のものから致死的患者まで極めて多彩である.

 急性心不全患者は以下の6病態に分けられる.それぞれにおける特徴を表1にまとめた2)
(1) 急性非代償性心不全:心不全の徴候や症状が軽度で,心原性ショック,肺水腫や高血圧性急性心不全などの診断基準を満たさない新規急性心
不全,または慢性心不全が急性増悪した場合.
(2) 高血圧性急性心不全:高血圧を原因として心不全の徴候や症状を伴い,胸部X線で急性肺うっ血や肺水腫像を認める.
(3) 急性心原性肺水腫:呼吸困難や起座呼吸を認め,水泡音を聴取する.胸部X線で肺水腫像を認め,治療前の酸素飽和度は90%未満であることが
多い.
(4) 心原性ショック:心ポンプ失調により末梢および全身の主要臓器の微小循環が著しく障害され,組織低灌流に続発する重篤な病態.
(5) 高拍出性心不全:甲状腺中毒症,貧血,シャント疾患,脚気心,Paget病,医原性などを原因疾患とし,四肢は暖かいにもかかわらず肺うっ血を認
める.しばしば敗血症性ショックで認められる.
(6) 急性右心不全:静脈圧の上昇,肝腫大を伴った低血圧や低心拍出状態を呈している場合.

 慢性心不全の急性増悪とは「慢性心不全の代償機転が短期間に破綻し,病態が急速に悪化した病態」をいう.この増悪を繰り返すことにより,さらに
悪性サイクルが進む.慢性心不全は「慢性の心ポンプ失調により肺および/または体静脈系のうっ血や組織の低灌流が継続し,日常生活に支障を来
たしている病態」と定義される.

 心不全の程度や重症度を示す分類には自覚症状から判断するNYHA(New York Heart Association)心機能分類(表23),急性心筋梗塞(acute
myocardial infarction:AMI)時には他覚所見に基づくKillip分類(表34),血行動態指標によるForrester分類(図1a)がある5).Killip分類および
Forrester分類とも病型の進行に伴い死亡率の増加が示されている.

 Nohria-Stevenson分類は末梢循環および肺聴診所見に基づいた心不全患者のリスクプロファイルとして優れている.次のようにProfile AからLまで4
分類したところ( 図1b), 短期間での死亡例( 心臓移植を含む) はProfile CとBに多かった6)

Profile A:うっ血や低灌流所見なし(dry-warm)
Profile B: うっ血所見はあるが低灌流所見なし(wet-warm)
Profile C:うっ血および低灌流所見を認める(wet-cold)
Profile L:低灌流所見を認めるがうっ血所見はない(dry-cold)
1 定義
表1 急性心不全の各病態の血行動態的特徴
表2 NYHA(New York Heart Association)分類
表3  Killip分類:急性心筋梗塞における心機能障害の重症度分類
図1a Forresterの分類
図1b Nohria-Stevensonの分類
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