急性心不全治療ガイドライン(2011年改訂版)
Guidelines for Treatment of Acute Heart Failure( JCS 2011)
 
自覚症状と病歴
(急性心不全疑い)
全身所見の観察
聴診(肺野および心臓)
12 誘導心電図
心エコー検査
初期治療
(硝酸薬スプレーなど)
(Swan-Ganzカテーテル)
心不全治療
血圧の測定
心電図モニター
パルスオキシメーター
ルートの確保
急性心筋梗塞疑い
動脈血液ガス分析
採血
胸部X 線(ポータブル)
緊急心臓
カテーテル検査
 急性心不全は患者の個々の病態に即した介入法が必要である.慢性心不全の急性増悪患者は急性左心不全に類似した例と,両心不全や右心不全
優位の症状を呈する例に分けられる.右心不全を伴う急性心不全は,急性左心不全単独例とは治療法が異なる.右心不全存否の鑑別診断は重要で
ある(Ⅶ.参照).

 図4に急性心不全を疑う患者の診察手順をフローチャートでまとめた.急性心不全は初期のアプローチが適切でないと以後の治療が複雑かつ困難と
なる.診断プロセスの中で急性心不全患者の生の病態を迅速かつ正確に把握することが重要である.急性心不全の迅速診断には,(1)どのような急性
心不全か,すなわち,血行動態を中心とした心不全の病態および重症度を把握する,(2)急性心不全の原因疾患は何か,(3)この原因疾患のもとで発
症した増悪因子は何か,がポイントとなる.心不全の病態や重症度はⅠ.総論にて既に述べた.

 心不全の原因疾患(表9,10)は介入可能なものから検索する.すなわち,緊急手術や緊急心臓カテーテルなどによる介入が効果的な疾患を中心に
鑑別を進める.見落としは患者の生死に関わる.特に,心筋梗塞,徐脈性不整脈(房室ブロック),心室頻拍,心タンポナーデ,乳頭筋断裂や腱索断裂
による僧帽弁逆流,大動脈解離による大動脈弁逆流などは心不全治療と同時にただちに原因治療を行う必要がある.緊急介入の必要がなければ,心
不全病態の解析を進め,病態に最も即した治療を順次行う.
1 診断手順と治療へのトリアージ
図4 急性心不全の診断手順
Ⅰ.心臓の異常
 1.構造異常
   a) 心筋または心筋細胞:興奮収縮連関の異常,βア
ドレナリン作用感受性低下,肥大,壊死,線維化,
アポトーシス
   b)左室:リモデリング(拡張,球状,瘤,菲薄化)
   c)冠動脈:閉塞,炎症
 2.機能異常
   a)僧帽弁逆流
   b)間欠的虚血,気絶心筋,冬眠心筋
   c)上室性および心室性不整脈
   d)心室相互作用
Ⅱ.生物学的活性組織物質および循環物質
 1. レニン・アンデオテンシン・アルドステロン(RAA)
系体液性因子
 2.交感神経系:ノルアドレナリン
 3. 血管拡張物質:ブラジキニン,一酸化窒素,プロスタ
グランジン
 4.ナトリウム利尿ペプチド
 5. サイトカイン:エンドセリン,腫瘍壊死因子,インタ
ーロイキン
 6.バソプレッシン
 7.マトリックスメタロプロテアーゼ
Ⅲ.その他の因子
 1.遺伝的背景
 2.性別,年齢
 3.アルコール,喫煙,薬物などの環境因子
 4. 増悪因子:糖尿病,高血圧,腎疾患,冠動脈疾患,貧血,
肥満,睡眠時無呼吸,うつ状態
1 慢性心不全の急性増悪:心筋症,特定心筋症,陳旧性心
筋梗塞など
2 急性冠症候群
a) 心筋梗塞,不安定狭心症:広範囲の虚血による機能
不全
b) 急性心筋梗塞による合併症(僧帽弁閉鎖不全症,心
室中隔穿孔など)
c) 右室梗塞
3 高血圧症
4 不整脈の急性発症:心室頻拍,心室細動,心房細動・粗動,
その他の上室性頻拍
5 弁逆流症:心内膜炎,腱索断裂,既存の弁逆流症の増悪,
大動脈解離
6 重症大動脈弁狭窄
7 重症の急性心筋炎(劇症型心筋炎)
8 たこつぼ心筋症
9 心タンポナーデ,収縮性心膜炎
10 先天性心疾患:心房中隔欠損症,心室中隔欠損症など
11 大動脈解離
12 肺(血栓)塞栓症
13 肺高血圧症
14 産褥性心筋症
15 心不全の増悪因子
a) 服薬アドヒアランスの欠如
b) 水分・塩分の摂取過多
c) 感染症,特に肺炎や敗血症
d) 重症な脳障害
e) 手術後
f) 腎機能低下
g) 喘息,慢性閉塞性肺疾患
h) 薬物濫用,心機能抑制作用のある薬物の投与
i) アルコール多飲
j) 褐色細胞腫
k) 過労,不眠,情動的・身体的ストレス
16 高心拍出量症候群
a) 敗血症
b) 甲状腺中毒症
c) 貧血
d) 短絡疾患
e) 脚気心
f) Paget病
表9 急性心不全の原因疾患および増悪因子
表10 心不全の病態生理学的成因,および発症機序と関連因子14)
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