2 チェックすべきポイント

　以下病態別に概説する．

1）心拍出量減少

　心拍出量低下に基づく臓器灌流低下により労作時の軽度易疲労感から安静時での疲労，錯乱，傾眠，蒼白，チアノーゼ，冷汗，さらには低血圧を

呈す．進行すると心原性ショックを来たす．原因疾患には急性冠症候群，急性心筋炎，急性弁機能不全（弁膜症，弁膜症術後，感染性心内膜炎，胸

部外傷），肺塞栓症，心タンポナーデなどが挙げられる．この病態を示唆する身体所見としては，（1）頸静脈怒張と奇脈：心タンポナーデ，（2）心音の

減弱：心収縮低下，（3）人工弁音や通常聴取されるべき心音の消失：人工弁や弁の異常，などがある．治療としては，薬物，補液，必要によりIABP

を含めた補助循環を使用し，心拍出量や循環不全の速やかな改善を図る．

2）左室拡張末期圧や左房圧上昇に伴う肺静脈うっ血

　軽度の労作時呼吸困難から咳嗽や泡沫状痰を伴う呼吸困難，蒼白，チアノーゼ，冷汗を認めるものまで多彩である．通常，血圧は正常か上昇して

いる．身体所見では心尖拍動や心音の異常，心雑音の有無に注意する．肺野では水泡音を聴取する．胸部X線では肺うっ血や肺水腫像を認める．心

筋虚血や心筋梗塞，大動脈弁または僧帽弁機能不全，心調律異常，重症高血圧，高心拍出量（貧血や甲状腺機能亢進など），などが原因となる．

治療としては，血管拡張薬を主に使用する．またNPPVや人工呼吸器を含めた呼吸管理が効果的である．

3）右房圧上昇に伴う体静脈うっ血

　疲労，浮腫，上腹部圧痛（肝うっ血），呼吸困難（胸水貯留），腹部膨隆（腹水）を認める．問診と身体所見，心電図，動脈血液ガス分析，D- ダイ

マー，胸部X線，心エコー図，CTや血管造影が診断に有用である．病態として，（1）左心不全の増悪に続発したもの，（2）肺疾患によるもの：肺高血

圧を伴う慢性肺疾患の増悪や広範囲の肺炎と肺塞栓症，（3）右心系自体の機能不全により生じたもの：急性右室梗塞，急性肺塞栓症，感染性心内

膜炎や外傷による三尖弁機能不全，急性または亜急性の心膜疾患など，（4）右心負荷のある先天性心疾患によるもの，が挙げられる．治療として

は，利尿薬による血管内容量過負荷の軽減や強心薬による心ポンプ作用の補助が必要である．肺炎や感染性心内膜炎では抗生剤を使用する．肺

動脈性肺高血圧症ではエンドセリン受容体拮抗薬やPDE─Ⅴ阻害薬，プロスタグランジンI2製剤を併用する．肺血栓塞栓症には血栓溶解療法や血

栓摘出術を行う．

　以上，急性心不全診断へのアプローチ，チェックポイント，それに緊急処置を図3にまとめてチャートとして示した．